본인부담 상한제 환급 기준과 신청 절차 안내

본인부담 상한제는 환자가 일정 금액 이상을 의료비로 지출하지 않도록 국가가 초과분을 환급해주는 제도입니다. 2025년 기준 상한액과 신청 방법, 환급 절차를 자세히 안내합니다. 의료비 부담을 줄이고 건강한 삶을 유지할 수 있는 방법을 함께 알아보세요.

본인부담 상한제란

본인부담 상한제는 국민건강보험공단이 운영하는 제도로, 1년간 개인이 낸 의료비 본인부담금이 일정 금액을 초과하면 초과분을 돌려주는 제도입니다.
즉, 갑작스러운 질병이나 수술 등으로 의료비가 많이 나와도 국민이 일정 금액 이상 부담하지 않도록 경제적 안전망을 제공하는 장치입니다.

이 제도는 특히 저소득층과 만성질환자, 고령층에게 큰 도움이 됩니다.

본인부담 상한액 기준 (2025년 기준)

2025년에는 소득 수준별로 본인부담 상한액이 다음과 같이 적용됩니다.

※ 위 금액은 공단 고시 기준에 따라 일부 조정될 수 있습니다.

이처럼 소득이 낮을수록 상한액이 낮게 설정되어, 의료비 환급을 더 많이 받을 수 있습니다.

적용 대상

• 국민건강보험 가입자 및 피부양자
• 의료급여 수급자는 별도 기준 적용
• 1년간 요양급여비용 총액이 상한액을 초과한 경우

예를 들어, 중위소득 60%인 가입자가 한 해 동안 400만 원의 의료비를 부담했다면, 상한액이 290만 원이라면 초과된 110만 원을 환급받게 됩니다.

환급 절차 및 신청 방법

본인부담 상한제는 자동 환급과 신청 환급 두 가지 방식으로 운영됩니다.

1. 자동 환급

• 요양기관(병원 등)이 건강보험공단에 청구한 금액을 기준으로 공단이 직접 상한액 초과분을 계산해 환급합니다.
• 환급금이 발생하면 공단이 문자 또는 우편으로 안내를 발송합니다.
• 환급금은 공단이 지정한 계좌로 자동 입금됩니다.

2. 신청 환급

일부 본인부담금이 확인되지 않은 경우, 가입자가 직접 신청해야 합니다.
신청 방법은 다음과 같습니다.

신청 시 공단에서 심사 후 1~2개월 내 환급금이 지급됩니다.

본인부담 상한제 환급금 조회 방법

1. 국민건강보험공단 홈페이지 접속
2. [민원신청 → 개인민원 → 보험급여 → 본인부담상한제 환급금 조회] 메뉴 선택
3. 공동인증서 또는 간편인증 로그인 후 환급 여부 확인 가능

또한, ‘The건강보험’ 모바일 앱에서도 간단히 환급 대상 여부를 확인할 수 있습니다.

제도 이용 시 유의사항

• 비급여 항목(예: 미용시술, 선택진료비)은 환급 대상에서 제외됩니다.
• 같은 해 여러 병원을 이용해도 총액 기준으로 계산됩니다.
• 가족 각각에게 상한액이 적용되며, 합산은 불가합니다.
• 환급 계좌는 반드시 본인 명의 계좌여야 합니다.

Q&A

Q1. 비급여 진료비도 상한제 환급 대상인가요?
A. 아니요. 비급여 진료비는 본인부담상한제 적용 대상이 아닙니다. 건강보험이 적용된 항목만 포함됩니다.

Q2. 환급금을 받으려면 반드시 신청해야 하나요?
A. 대부분은 자동 환급되지만, 일부 항목은 직접 신청해야 하므로 공단 안내문을 반드시 확인해야 합니다.

Q3. 환급금은 언제 지급되나요?
A. 환급 대상이 확정된 후 통상 1~2개월 내 본인 계좌로 입금됩니다.

마무리

본인부담 상한제는 의료비로 인한 가계 부담을 크게 줄여주는 제도로, 모든 국민이 반드시 알아야 할 복지 혜택입니다.
특히 병원 이용이 잦은 가정이라면 매년 공단 홈페이지를 통해 환급 여부를 꼭 확인하세요.
2025년에도 달라진 상한액 기준을 참고해, 불필요한 의료비 부담 없이 건강한 생활을 이어가시기 바랍니다.